Источник
Мочекаменная болезнь -- частое заболевание, имеющее тенденцию к эндемическому характеру распространения. Часто встречается в бассейнах Волги, Дона, на Северном Кавказе. Мужчины болеют чаще женщин.
Этиология почечнокаменной болезни изучена недостаточно. К факторам, предрасполагающим к возникновению камней относят врожденные и приобретенные изменения со стороны мочевых путей, создающие нарушение динамики мочи и ее стаз, различные нейрогенные дискинезии и инфекции мочевых путей (пиелонефрит, уретрит и др.) Особую роль играют нарушения обмена веществ, мочекислого и пуринового, щавелево-кислого и фосфорно-кальциевого, иногда именуемого диатезами.
Нарушение функции эндокринных желез, в первую очередь, гиперфункция паращитовидных желез, может обусловить образование камней в мочевой системе. Для гиперпаратиреоза свойственны гиперкальциемия, гиперкальцинурия, гиперфосфатурия.
Предпосылки к отложению в почках солей создает гипервитаминоз Д и гиповитаминоз А. Способствуют возникновению почечнокаменной болезни также нарушения функции печени, желудочно-кишечного тракта (гепатит, гастриты, колиты).
Болезни, требующие длительного ограничения двигательной активности, в частности, пара- и гемипарезы, обширные переломы костей, заболевания костно-суставной системы также нередко сопровождаются камнеобразованием в мочевых путях. Роль жаркого и сухого климата в образовании камней объясняется значительной потерей жидкости и повышением концентрации мочи. Сильно минерализованная питьевая вода, как постоянный источник экзогенного введения в организм солей, способствует возникновению почечного литиаза. Нельзя исключить и роль наследственного предрасположения в происхождении почечнокаменной болезни.
Камнеобразование -- сложный физико-химический процесс, в основе которого лежат нарушение коллоидного равновесия в тканях организма, изменения почечной паренхимы. При недостаточной концентрации защитных коллоидов образуется так называемая элементарная клетка -- "мицелла", являющаяся ядром будущего камня. Материалом для образования ядра могут быть аморфный осадок, фибрин, сгусток крови, клеточный детрит, бактерии, любые инородные тела, находящиеся в моче.
Дальнейшее осаждение солей на первоначальное ядро будет зависеть от концентрации основной соли и других солей, содержащихся в моче. Местонахождение камней не всегда совпадает с местом их образования. Так, камни мочеточника чаще всего образуются в почках. По химическому составу камни могут быть однородными -- оксалатовыми, уратовыми, фосфатовыми, карбонатными, цистиновыми, ксантиновыми, холестериновыми и смешанными.
В кислой моче встречаются камни из солей мочевой кислоты -- ураты, в щелочной -- фосфаты. Оксалаты могут встречаться как в кислой, так и в щелочной моче. Размеры камней варьируют от очень мелких до величины крупного яйца. Камни могут быть единичными и множественными. Наличие камней вызывает органические изменения в почках, зависящие от длительности нахождения камня в почке, его величины, места расположения, подвижности и от того, является ли камень препятствием для прохождения мочи.
Симптомы, диагностика
Чаще всего мочекаменная болезнь наблюдается в возрасте 20--50 лет. Основными симптомами нефролитиаза являются: боль (почечная колика), гематурия, пиурия, самопроизвольное отхождение камней с мочой. Боли в поясничной области обусловлены нарушением нормального пассажа мочи по мочевым путям, интенсивность их зависит от степени нарушения оттока мочи. Большие камни в почке (особенно так называемые коралловидные камни) вызывают нерезкие, тупые боли и, наоборот, небольшие, мелкие камни в верхних мочевых путях чаще вызывают резкую боль, так называемую почечную колику.
Почечная колика сопровождается типичными, острыми, внезапно возникающими болями в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника и в половые органы. Боли сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием, рвотой, тошнотой, метеоризмом и другими рефлекторными явлениями. Больной ведет себя беспокойно, мечется. Боли зачастую настолько сильны, что прекращаются лишь после введения наркотиков. Длительность приступа, как правило, не превышает суток. Наиболее часто к почечной колике приводит ущемление камня в мочеточнике, что ведет к задержке выведения мочи, пиелоэктазии, повышение внутрипочечного давления. Приступ колики может сопровождаться уменьшением количества выделяемой мочи вплоть до анурии, носящей рефлекторный характер. Наблюдается лихорадка неправильного типа.
При объективном исследовании определяются болезненность в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, резкая болезненность при пальпации почек и по ходу мочеточника. В моче после или реже во время приступа обнаруживается небольшое количества белка, свежие эритроциты, лейкоциты. В периферической крови во время приступа может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Одним из признаков нефролитиаза является отхождение камней с мочой. Обычно камни отходят после приступа почечной колики. Гематурия возникает вследствие повреждения слизистой мочевых путей и мелких капилляров в подслизистом слое. Гладкие камни (фосфаты) меньше травмируют мочевые пути и реже вызывают гематурию. Конкременты с острыми краями (оксалаты) чаще травмируют слизистую оболочку и, следовательно, чаще вызывают гематурию. Гематурия как симптом почечнокаменной болезни встречается часто, причем макрогематурия бывает реже, чем микрогематурия. Макрогематурия нередко наблюдается в конце приступа почечной колики или вскоре после окончания её и наблюдается у 92 % больных уролитиазом. Наблюдаемая в ряде случаев пиурия обусловлена присоединением воспалительного процесса в мочевых путях и в почках.
Бессимптомное течение нефролитиаза отмечается примерно у 13 % больных. При этом обычно не отмечается значительных морфологических изменений в почках, а также выраженного пиелонефрита.
Течение почечнокаменной болезни в большинстве случаев благоприятное. Иногда после отхождения камня заболевание длительное время не рецидивирует. Осложнение нефролитиаза инфекцией значительно отягощает течение заболевания, приводит к хроническому течению процесса, к развитию калькулезного пиелонефрита с выраженной пиурией, симптоматической гипертонией, хронической почечной недостаточностью или гидропионефрозу. Особенно тяжелое течение с наклонностью к массивному двустороннему камнеобразованию с исходом в почечную недостаточность имеет почечнокаменная болезнь, вызванная аденомой паращитовидной железы с явлениями гиперпаратиреоза. При двустороннем нефролитиазе и двусторонней окклюзии камнями мочеточников нередко возникает экскреторная анурия.
Диагноз почечнокаменной болезни основывается на данных анамнеза (колика), изменениях мочи (гематурия, пиурия), характерных болях и их иррадиации, расстройствах мочеиспускания, отхождении камней с мочой, а также на данных рентгенологического, ультразвукового и инструментального исследования. В типичных случаях диагноз почечной колики не труден. Однако при правосторонней колике и атипическом течении необходимо дифференцировать её с острым аппендицитом или острым холециститом. В этих случаях помогает локализация болей, отсутствие дизурических явлений, изменения в моче, симптомы раздражения брюшины, отсутствующие при почечной колике. Большие трудности возникают при необходимости дифференциации почечнокаменной болезни с инфарктом почки. Следует помнить, что инфаркт почек возникает как следствие сердечно-сосудистых заболеваний, в основном атеросклероза и ревматических пороков сердца, протекающих с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью.
В этих случаях, несмотря на боли в пояснице и гематурию, дизурических явлений, как правило, не отмечается, боли редко достигают чрезвычайной интенсивности, как это бывает при почечнокаменной болезни.
Основным методом распознавания камней мочевых путей является рентгенодиагностика. С помощью обзорных снимков удается выявить большинство камней. Однако мягкие мочекислые или белковые камни, не задерживающие рентгеновские лучи, не дают тени на обзорном снимке. Для их выявления применяются томография, пневмопилография, экскреторная урография. Вслед за обзорным снимком (независимо от наличия или отсутствия на рентгенограмме тени конкремента) необходима экскреторная урография для определения функциональной способности почек и мочевых путей.
В случаях, когда экскреторная урография не дает представления о функциональных и анатомических изменениях в почке (калькулезный гидронефроз, пионефроз), применяют ретроградную пилографию, изотопную ренографию. С помощью урографии удается уточнить локализацию конкремента (чашечка, лоханка, мочеточник), выявить степень функциональных нарушений в почке и верхних мочевых путях, что необходимо для правильного выбора лечения.
Методы терапии
Для борьбы с мочевой инфекцией назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофураны. У некоторых больных камнеобразование в почках обусловлено аномалиями кальциевого обмена и наблюдается при гиперфункции паращитовидных желез, гипервитаминозе Д, длительной неподвижности тела. При этих состояниях возникают различные нарушения метаболизма кальция. При аденоме паращитовидной железы необходимо её удаление. При мочекислом диатезе в диете должно быть снижено количество пуриновых оснований. Из питания исключаются жареное мясо, мозги, ливер, мясной бульон. Больным с уратными камнями назначают молочно-растительную диету, поскольку она, ощелачивая мочу, понижает ацидоз. При оксалатурии рекомендуются продукты, способствующие выведению из организма щевелевокислых солей и подщелачивающие мочу. При фосфатных камнях рекомендуют кислые минеральные воды Кисловодска, Трускавца, Железноводска, при уратурии -- щелочные воды Боржоми, Железноводска, Ессентуков, Трускавца, при оксалатурии -- Ессентуков, Железноводска, Пятигорска; больным с камнями почек и мочеточников при кислой реакции мочи -- воды Железноводска, Боржоми, Трускавца, Ессентуков, при щелочной реакции -- Трускавца, Железноводска. При почечной колике в случае нерезко выраженных болей можно ограничиться инъекцией 1 мл 2%-ного раствора лантопона или морфина в сочетании с 1 мл 0,1%-ного раствора атропина, одновременной теплой ванной или грелкой на поясничную область. Назначают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин). При резко выраженной почечной колике, а также в случаях, когда боли быстро не исчезают после инъекции опиатов, необходимо применять новокаиновую анестезию семенного канатика или круглой маточной связки.
В случаях отсутствия эффекта от приведенных выше мероприятий необходимы эндовезикальные манипуляции -- катетеризация мочеточника или рассечение мочеточникового устья, если камень ущемился в интрамуральной части мочеточника. Показаниями к операции служат сильные, часто повторяющиеся приступы почечной колики, острый и хронический пиелонефрит, осложнивший почечнокаменную болезнь, когда на отхождение камня трудно рассчитывать; большие камни мочеточника и камни, осложненные его структурой; блокада почки, вызванная камнем, если спустя неделю функция почки не восстанавливается; камни мочеточника, не мигрирующие в течение 3 месяцев, камни единственной почки; гематурия, угрожающая жизни больного.
Камни мочевого пузыря образуются в самом пузыре или спускаются из почки и мочеточника и нередко самопроизвольно отходят во время мочеиспускания. Длительное нахождение камня в мочевом пузыре приводит к постоянной травме слизистой оболочки и развитию хронического цистита. Для камня мочевого пузыря характерны частые мочеиспускания во время бодрствования и отсутствие позывов во время сна, боли иррадируют в головку полового члена, в большие половые губы, в область заднего прохода. При ущемлении камня в шейке мочевого пузыря отмечается внезапное прекращение мочеиспускания, сопровождающееся резкими болями. В связи с этим больные стараются мочиться сидя или лежа на боку. Тенезмы при мочеиспускании могут привести к выпадению прямой кишки. Крупные камни подлежат удалению, главным образом, путем высокого сечения мочевого пузыря.
Этиология почечнокаменной болезни изучена недостаточно. К факторам, предрасполагающим к возникновению камней относят врожденные и приобретенные изменения со стороны мочевых путей, создающие нарушение динамики мочи и ее стаз, различные нейрогенные дискинезии и инфекции мочевых путей (пиелонефрит, уретрит и др.) Особую роль играют нарушения обмена веществ, мочекислого и пуринового, щавелево-кислого и фосфорно-кальциевого, иногда именуемого диатезами.
Нарушение функции эндокринных желез, в первую очередь, гиперфункция паращитовидных желез, может обусловить образование камней в мочевой системе. Для гиперпаратиреоза свойственны гиперкальциемия, гиперкальцинурия, гиперфосфатурия.
Предпосылки к отложению в почках солей создает гипервитаминоз Д и гиповитаминоз А. Способствуют возникновению почечнокаменной болезни также нарушения функции печени, желудочно-кишечного тракта (гепатит, гастриты, колиты).
Болезни, требующие длительного ограничения двигательной активности, в частности, пара- и гемипарезы, обширные переломы костей, заболевания костно-суставной системы также нередко сопровождаются камнеобразованием в мочевых путях. Роль жаркого и сухого климата в образовании камней объясняется значительной потерей жидкости и повышением концентрации мочи. Сильно минерализованная питьевая вода, как постоянный источник экзогенного введения в организм солей, способствует возникновению почечного литиаза. Нельзя исключить и роль наследственного предрасположения в происхождении почечнокаменной болезни.
Камнеобразование -- сложный физико-химический процесс, в основе которого лежат нарушение коллоидного равновесия в тканях организма, изменения почечной паренхимы. При недостаточной концентрации защитных коллоидов образуется так называемая элементарная клетка -- "мицелла", являющаяся ядром будущего камня. Материалом для образования ядра могут быть аморфный осадок, фибрин, сгусток крови, клеточный детрит, бактерии, любые инородные тела, находящиеся в моче.
Дальнейшее осаждение солей на первоначальное ядро будет зависеть от концентрации основной соли и других солей, содержащихся в моче. Местонахождение камней не всегда совпадает с местом их образования. Так, камни мочеточника чаще всего образуются в почках. По химическому составу камни могут быть однородными -- оксалатовыми, уратовыми, фосфатовыми, карбонатными, цистиновыми, ксантиновыми, холестериновыми и смешанными.
В кислой моче встречаются камни из солей мочевой кислоты -- ураты, в щелочной -- фосфаты. Оксалаты могут встречаться как в кислой, так и в щелочной моче. Размеры камней варьируют от очень мелких до величины крупного яйца. Камни могут быть единичными и множественными. Наличие камней вызывает органические изменения в почках, зависящие от длительности нахождения камня в почке, его величины, места расположения, подвижности и от того, является ли камень препятствием для прохождения мочи.
Симптомы, диагностика
Чаще всего мочекаменная болезнь наблюдается в возрасте 20--50 лет. Основными симптомами нефролитиаза являются: боль (почечная колика), гематурия, пиурия, самопроизвольное отхождение камней с мочой. Боли в поясничной области обусловлены нарушением нормального пассажа мочи по мочевым путям, интенсивность их зависит от степени нарушения оттока мочи. Большие камни в почке (особенно так называемые коралловидные камни) вызывают нерезкие, тупые боли и, наоборот, небольшие, мелкие камни в верхних мочевых путях чаще вызывают резкую боль, так называемую почечную колику.
Почечная колика сопровождается типичными, острыми, внезапно возникающими болями в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника и в половые органы. Боли сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием, рвотой, тошнотой, метеоризмом и другими рефлекторными явлениями. Больной ведет себя беспокойно, мечется. Боли зачастую настолько сильны, что прекращаются лишь после введения наркотиков. Длительность приступа, как правило, не превышает суток. Наиболее часто к почечной колике приводит ущемление камня в мочеточнике, что ведет к задержке выведения мочи, пиелоэктазии, повышение внутрипочечного давления. Приступ колики может сопровождаться уменьшением количества выделяемой мочи вплоть до анурии, носящей рефлекторный характер. Наблюдается лихорадка неправильного типа.
При объективном исследовании определяются болезненность в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, резкая болезненность при пальпации почек и по ходу мочеточника. В моче после или реже во время приступа обнаруживается небольшое количества белка, свежие эритроциты, лейкоциты. В периферической крови во время приступа может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Одним из признаков нефролитиаза является отхождение камней с мочой. Обычно камни отходят после приступа почечной колики. Гематурия возникает вследствие повреждения слизистой мочевых путей и мелких капилляров в подслизистом слое. Гладкие камни (фосфаты) меньше травмируют мочевые пути и реже вызывают гематурию. Конкременты с острыми краями (оксалаты) чаще травмируют слизистую оболочку и, следовательно, чаще вызывают гематурию. Гематурия как симптом почечнокаменной болезни встречается часто, причем макрогематурия бывает реже, чем микрогематурия. Макрогематурия нередко наблюдается в конце приступа почечной колики или вскоре после окончания её и наблюдается у 92 % больных уролитиазом. Наблюдаемая в ряде случаев пиурия обусловлена присоединением воспалительного процесса в мочевых путях и в почках.
Бессимптомное течение нефролитиаза отмечается примерно у 13 % больных. При этом обычно не отмечается значительных морфологических изменений в почках, а также выраженного пиелонефрита.
Течение почечнокаменной болезни в большинстве случаев благоприятное. Иногда после отхождения камня заболевание длительное время не рецидивирует. Осложнение нефролитиаза инфекцией значительно отягощает течение заболевания, приводит к хроническому течению процесса, к развитию калькулезного пиелонефрита с выраженной пиурией, симптоматической гипертонией, хронической почечной недостаточностью или гидропионефрозу. Особенно тяжелое течение с наклонностью к массивному двустороннему камнеобразованию с исходом в почечную недостаточность имеет почечнокаменная болезнь, вызванная аденомой паращитовидной железы с явлениями гиперпаратиреоза. При двустороннем нефролитиазе и двусторонней окклюзии камнями мочеточников нередко возникает экскреторная анурия.
Диагноз почечнокаменной болезни основывается на данных анамнеза (колика), изменениях мочи (гематурия, пиурия), характерных болях и их иррадиации, расстройствах мочеиспускания, отхождении камней с мочой, а также на данных рентгенологического, ультразвукового и инструментального исследования. В типичных случаях диагноз почечной колики не труден. Однако при правосторонней колике и атипическом течении необходимо дифференцировать её с острым аппендицитом или острым холециститом. В этих случаях помогает локализация болей, отсутствие дизурических явлений, изменения в моче, симптомы раздражения брюшины, отсутствующие при почечной колике. Большие трудности возникают при необходимости дифференциации почечнокаменной болезни с инфарктом почки. Следует помнить, что инфаркт почек возникает как следствие сердечно-сосудистых заболеваний, в основном атеросклероза и ревматических пороков сердца, протекающих с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью.
В этих случаях, несмотря на боли в пояснице и гематурию, дизурических явлений, как правило, не отмечается, боли редко достигают чрезвычайной интенсивности, как это бывает при почечнокаменной болезни.
Основным методом распознавания камней мочевых путей является рентгенодиагностика. С помощью обзорных снимков удается выявить большинство камней. Однако мягкие мочекислые или белковые камни, не задерживающие рентгеновские лучи, не дают тени на обзорном снимке. Для их выявления применяются томография, пневмопилография, экскреторная урография. Вслед за обзорным снимком (независимо от наличия или отсутствия на рентгенограмме тени конкремента) необходима экскреторная урография для определения функциональной способности почек и мочевых путей.
В случаях, когда экскреторная урография не дает представления о функциональных и анатомических изменениях в почке (калькулезный гидронефроз, пионефроз), применяют ретроградную пилографию, изотопную ренографию. С помощью урографии удается уточнить локализацию конкремента (чашечка, лоханка, мочеточник), выявить степень функциональных нарушений в почке и верхних мочевых путях, что необходимо для правильного выбора лечения.
Методы терапии
Для борьбы с мочевой инфекцией назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофураны. У некоторых больных камнеобразование в почках обусловлено аномалиями кальциевого обмена и наблюдается при гиперфункции паращитовидных желез, гипервитаминозе Д, длительной неподвижности тела. При этих состояниях возникают различные нарушения метаболизма кальция. При аденоме паращитовидной железы необходимо её удаление. При мочекислом диатезе в диете должно быть снижено количество пуриновых оснований. Из питания исключаются жареное мясо, мозги, ливер, мясной бульон. Больным с уратными камнями назначают молочно-растительную диету, поскольку она, ощелачивая мочу, понижает ацидоз. При оксалатурии рекомендуются продукты, способствующие выведению из организма щевелевокислых солей и подщелачивающие мочу. При фосфатных камнях рекомендуют кислые минеральные воды Кисловодска, Трускавца, Железноводска, при уратурии -- щелочные воды Боржоми, Железноводска, Ессентуков, Трускавца, при оксалатурии -- Ессентуков, Железноводска, Пятигорска; больным с камнями почек и мочеточников при кислой реакции мочи -- воды Железноводска, Боржоми, Трускавца, Ессентуков, при щелочной реакции -- Трускавца, Железноводска. При почечной колике в случае нерезко выраженных болей можно ограничиться инъекцией 1 мл 2%-ного раствора лантопона или морфина в сочетании с 1 мл 0,1%-ного раствора атропина, одновременной теплой ванной или грелкой на поясничную область. Назначают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин). При резко выраженной почечной колике, а также в случаях, когда боли быстро не исчезают после инъекции опиатов, необходимо применять новокаиновую анестезию семенного канатика или круглой маточной связки.
В случаях отсутствия эффекта от приведенных выше мероприятий необходимы эндовезикальные манипуляции -- катетеризация мочеточника или рассечение мочеточникового устья, если камень ущемился в интрамуральной части мочеточника. Показаниями к операции служат сильные, часто повторяющиеся приступы почечной колики, острый и хронический пиелонефрит, осложнивший почечнокаменную болезнь, когда на отхождение камня трудно рассчитывать; большие камни мочеточника и камни, осложненные его структурой; блокада почки, вызванная камнем, если спустя неделю функция почки не восстанавливается; камни мочеточника, не мигрирующие в течение 3 месяцев, камни единственной почки; гематурия, угрожающая жизни больного.
Камни мочевого пузыря образуются в самом пузыре или спускаются из почки и мочеточника и нередко самопроизвольно отходят во время мочеиспускания. Длительное нахождение камня в мочевом пузыре приводит к постоянной травме слизистой оболочки и развитию хронического цистита. Для камня мочевого пузыря характерны частые мочеиспускания во время бодрствования и отсутствие позывов во время сна, боли иррадируют в головку полового члена, в большие половые губы, в область заднего прохода. При ущемлении камня в шейке мочевого пузыря отмечается внезапное прекращение мочеиспускания, сопровождающееся резкими болями. В связи с этим больные стараются мочиться сидя или лежа на боку. Тенезмы при мочеиспускании могут привести к выпадению прямой кишки. Крупные камни подлежат удалению, главным образом, путем высокого сечения мочевого пузыря.
